ご意見箱 ご意見・ご感想をお寄せください 当院では、患者様により良い医療サービスを提供するため、皆様からのご意見やご感想をお伺いしております。 お気づきの点、ご要望、ご質問など、どんなことでも構いませんので、ぜひお聞かせください。 いただいたご意見をもとに、今後の改善に役立ててまいります。 以下のフォームに必要事項をご入力いただき、送信ボタンを押してください。 フォーム入力Input 送信内容確認Confirm 送信完了Complete 以下のフォームに、お客様の情報とお問合せ内容を入力し送信してください。 ※は必須項目となりますので、ご入力をお願い致します。 ご自身について※ 外来患者さま 外来患者さまのご家族 入院患者さま 入院患者さまのご家族 お見舞いの方 その他(回答しないを含む) 外来※ 受付 会計 薬局 生理検査室 放射線 リハビリテーション 透析センター 健診センター 診察室 待合室 売店 駐車場 トイレ 入院中の病棟名※ 5階北病棟 5階南病棟 6階北病棟 6階南病棟 7階北病棟 7階南病棟 HCU 性別※ 男性 女性 その他(回答しないを含む) 年齢※ 20歳以下 21歳~30歳 31歳~40歳 41歳~50歳 51歳~60歳 61歳~70歳 71歳~80歳 81歳以上 その他(回答しないを含む) ご意見、ご感想等※ いただきましたご意見に適切に対応するため、できるだけ具体的にご記入願います。 個人情報保護に関する基本方針について ※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。 当院における個人情報の利用目的については、以下の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、お問合せ ・ お申込みをいただきますよう、お願いいたします。 個人情報保護に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。 上記の内容に同意する