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医療講演会のご案内

※10月11日（水）大垣会場の講演は、講師の都合上、中止となりました。
　改めて日程を調整して、開催予定です。ご了承ください。

お申し込みフォーム

以下のフォームに、お客様の情報とお問合せ内容を入力し送信してください。
※は必須項目となりますので、ご入力・ご選択をお願い致します。

希望の講演※ (複数選択可): 11月2日（木）神戸会場
11月10日（金）養老会場
11月15日（水）大垣会場
11月16日（木）垂井会場
11月24日（金）安八会場

　入力例(2会場希望の場合)

当院の講演を知ったきっかけ: 新聞のチラシ
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お名前※: 姓：名：

ふりがな※: 姓：名：

住所※

〒: －

都道府県

市区町村

番　　地

年齢※: 歳

性別※: 男性女性

電話番号※: ーー

参加者人数※ （本人含む）: 人

同行者① 氏名: 姓：名：

同行者① ふりがな: 姓：名：

同行者① 年齢: 歳

同行者① 性別: 男性女性

同行者② 氏名: 姓：名：

同行者② ふりがな: 姓：名：

同行者② 年齢: 歳

同行者② 性別: 男性女性

個人情報保護に関する基本方針について

※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。

当院における個人情報の利用目的については、以下の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、お問合せ・お申込みをいただきますよう、お願いいたします。

個人情報保護に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。

上記の内容に同意する

申込者多数の場合は抽選となります。
申込が完了した方には、後日、申込確認票をお送りしますので、当日ご持参ください。
質問等ございましたら、お問い合わせください。

地域医療連携室
広報・医療講演担当
TEL　080-2627-7121（直通）
　　（平日8:30~17:00）