医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院

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  • 患者様・利用者様
    0584-77-6110
  • 予約センター
    月~金9:00~17:00
     土 9:00~12:30
    0584-84-2062
  • 健診センター
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  • 業者様・関係者様
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  • 患者様のご紹介
    月~金8:30~18:00
     土 8:30~12:00
    0584-84-2016

ご利用の皆様へ

ご利用の皆様へ

文書申込について

診断書・証明書等の発行について

お申し込みの際の注意事項

お電話でのお申し込みは、ご本人確認ができないため行っておりません。
お申し込み後、医師の判断等で記載が出来ない場合もありますのでご了承願います。
文書の受取は、原則として直接窓口(手渡し)とさせていただきます。
文書申込日から、2~3週間後を受渡予定日とさせて頂いておりますが、文書の内容などの都合により、予定日を過ぎてしまう場合があります。
診療科ごとの作成となります。入院中に転科した場合など複数診療科の文書をご希望の場合は診療科ごとに料金がかかります。

受取の際の注意事項

出来上がった時点で一度お電話をしておりますが、電話が繋がらない場合は、何度もご連絡する事ができませんので、
受渡予定日を過ぎても連絡がない時は、お電話にて確認をお願い致します。
受取の際、文書申込兼受取書の控えを必ずご持参下さい。
控えがない場合、お渡しできない場合がございます。万一、控えを紛失された場合、患者ご本人の身分証をご持参下さい。
出来上がった文書は、原則3ヶ月間保管しますが、3ヶ月経過後は処分させていただきます。
原則、お申し込み後のキャンセルや依頼内容の変更はお受けできませんのでご了承願います。
お受取りは、1階総合受付③番窓口にお越し下さい。

受付・受取窓口について

受付場所  1階総合受付 ⑥番窓口 (土PM・日祝日は受付①・②番窓口へお越し下さい)
受取場所  1階総合受付 ③番窓口
受付・受取時間  午前9:00~午後5:00

窓口でのお申し込み

窓口にお持ちいただくもの

患者本人によるお申し込みの場合

  • 文書申込兼受取書(申込用紙)【窓口にございます】
  • 診察券
  • 身分証(運転免許証、マイナンバーカード、資格確認書等)
  • ご依頼の診断書、証明書の書式用紙

代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合

  • 文書申込兼受取書(申込用紙)【窓口にございます】
  • 診察券
  • 代理人の方の身分証(運転免許証、マイナンバーカード、資格確認書等)
  • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 委任状若しくは同意書(※委任する旨の記載があれば、書式は問いません。下記の委任状記入例を参考下さい)
    ※代筆の場合は、印鑑が必要です。
    ※患者本人が未成年の場合は、委任状の記載は不要です。患者本人の身分証と申込者(家族様)の身分証をご持参下さい。
  • 患者本人が亡くなられている場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)原本。
    ※患者本人が亡くなられている場合は、委任状は不要です。

【委任状】のダウンロードはこちらからお願いします。  【委任状記入例】はこちらにございます。

お支払い・受取

窓口で受取の場合

文書料金は、受取の際にお支払いとなります。
受取の際は以下を必ずお持ちください。

文書申込兼受取書(申込用紙)患者控え
保険適用の書類に関してはマイナンバーカード、受給者証等持参いただきますようお願い致します。

郵送で受取の場合

窓口にて文書申し込みし、受取を郵送依頼された方は、お申し込みの際に書類の料金と郵送料金をお支払いしていただきます。
出来上がり後、郵送させていただきます。進捗状況やご不明な点は、代表電話へお問い合わせ下さい。

医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院 0584-77-6110

郵送でのお申し込み

遠方の方など来院が不可能な場合は、郵送受付も承っております。
文書の種類によっては郵送で申込みできない場合もありますので、事前に当院までご連絡お願いします。

医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院 0584-77-6110

郵送していただくもの

患者本人によるお申し込みの場合

  • 文書申込兼受取書(申込用紙)(または申込内容を記載したもの)
  • 身分証(運転免許証、マイナンバーカード【表面】、資格確認書等)のコピー
  • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 返信用封筒1通(書類郵送用・切手を貼付して郵送下さい。)

代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合

  • 文書申込兼受取書(申込用紙)(または申込内容を記載したもの)
  • 代理人の方の身分証(運転免許証、マイナンバーカード【表面】、資格確認書等)のコピー
  • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 委任状若しくは同意書(※委任する旨の記載があれば、書式は問いません。下記の委任状記入例を参考下さい)
    ※代筆の場合は、印鑑が必要です。
    ※患者本人が未成年の場合は、委任状の記載は不要です。患者本人の身分証コピーと申込者(家族様)の身分証のコピーを同封して下さい。
  • 患者本人が亡くなられている場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)原本を同封して下さい。
    ※患者本人が亡くなられている場合は、委任状は不要です。
  • 返信用封筒1通(書類郵送用・切手を貼付して郵送下さい。)

【文書申込兼受取書】のダウンロードはこちらからお願いします。
【委任状】はこちらにございます。  【委任状記入例】はこちらにございます。

文書申込兼受取書の印刷ができない場合

文書申込兼受取書(申込用紙)の代わりに下記内容を記載したものを同封してください。
①患者氏名 ②生年月日 ③診察券番号 ④問合せ先(氏名・電話番号・続柄)(可能であれば複数) ⑤診療科名 ⑥担当医師名
⑦証明を必要とする期間 ⑧診断書の提出先 ⑨受取方法(窓口受取・郵送受取)

郵送宛先

〒503-0015 岐阜県大垣市林町6丁目85-1
医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院 医事課 文書係宛

お支払い・受取

窓口で受取の場合

文書料金は、受取の際にお支払いとなります。
受取の際は以下を必ずお持ちください。

文書申込兼受取書(申込用紙)
保険適用の書類に関してはマイナンバーカード、受給者証等持参いただきますようお願い致します。

郵送で受取の場合

文書完成後、お支払い金額について連絡させていただき、入金確認後に郵送いたします。
※ご入金は下記の口座へお願いいたします。振込み手数料は患者様負担となります。

● 取引銀行  大垣共立銀行(0152)
● 支店名   本店営業部(001)
● 預金種類  普通預金
● 口座番号  1572964
● 名義    医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院 理事長 東上 震一
       (イリョウホウジントクシュウカイ オオガキトクシュウカイビョウイン リジチョウ ヒガシウエ シンイチ)
       ※ お振込の際は、必ず患者様のお名前でお振込ください

【郵送に関する注意事項】
  • 郵送による盗難・紛失・破損等について当院では、一切の責任を負いかねます。
  • 普通郵便は一律110円の切手代をいただいています。
  • レターパックをご希望の場合は郵便局などでご購入いただき、宛名を記載してからお申し込み時に同封してください。
    追跡番号はお申込者様にて保管管理をお願いいたします。

よくあるお問い合わせ

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