医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院

病院機能評価認定シンボルマーク
  • 患者様・利用者様
    0584-77-6110
  • 予約センター
    月~金9:00~17:00
     土 9:00~12:30
    0584-84-2062
  • 健診センター
    月~金13:00~16:00
     土 9:00~12:00
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  • 業者様・関係者様
    0584-77-6174
  • 患者様のご紹介
    月~金8:30~18:00
     土 8:30~12:00
    0584-84-2016

ご利用の皆様へ

ご利用の皆様へ

カルテ開示について

診療記録(カルテ)の開示について

受付・受取窓口について

受付場所  1階総合受付 ⑥番窓口 (土PM・日祝日は受付①・②番窓口へお越し下さい)
受付時間 月曜日~金曜日:8:30~17:00
土曜日    :8:30~12:30 ※  祝日、および、12月31日から1月3日を除く。
受取場所  1階総合受付  ③番窓口
受取時間 午前9:00~午後5:00

開示内容

電子カルテシステム内に保管されている以下の診療記録が開示対象となります。 診療記録(看護記録、検査記録、画像データ等)

開示申請の対象となる方

患者本人
(1) 患者本人が成人で判断能力があるものと認めた場合は、利用者本人を認める。
(2) 満15歳以上の未成年者については、疾病内容の判断を以って申請を認める。但し、疾病内容の判断は担当医師の裁量に委ねる。
患者本人以外
(1) 利用者に法定代理人がいる場合は法定代理人。
(2) 診療契約に関する代理権を与えられている任意後見人。
(3) 利用者本人から代理権を与えられた親族、および、これに準ずるもの。
(4) 患者が成人で、判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族、および、これに準ずる縁故者。
遺族
(1) 患者の配偶者、子、父母、およびこれに準ずるもの。また、これらに法定代理人がいる場合は、法定代理人を含む。

開示できない場合

下記の場合は、個人データの全部、および一部を非開示にすることができる。
(1) 患者や利用者本人、あるいは第三者の生命、身体、財産、その他の権利や利益を害する恐れがあるとき。
(2) 病院の業務を適正に実施する上で、著しい支障を及ぼす恐れがある場合 (3) 他の法令に違反する場合

窓口でのお申し込み

窓口にお持ちいただくもの

患者本人によるお申し込みの場合  参照

  • 診療記録開示申請書兼受領証【窓口にございます】
  • 診察券
  • 身分証(運転免許証、マイナンバーカード、旅券等 顔写真付のもの)

代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合  参照

  • 診療記録開示申請書兼受領証【窓口にございます】
  • 診察券
  • 代理人の方の身分証(運転免許証、マイナンバーカード、旅券等 顔写真付のもの)
    ※顔写真付の証明書がない場合は、2点の確認書類をご提示ください。(例:住民票と個人番号等など)
  • 委任状若しくは同意書(※委任する旨の記載があれば、書式は問いません。下記の委任状記入例を参考下さい)
    ※代筆の場合は、印鑑が必要です。
    ※未成年の場合は、委任状の記載は不要です。患者本人の身分証と申込者(家族様)の身分証をご持参下さい。
  • 患者本人が亡くなられている場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)原本。
    ※患者本人が亡くなられている場合は、委任状は不要です。
  • 別途、必要な書類等があれば当院から連絡させていただきます。

【委任状】のダウンロードはこちらからお願いします。  【委任状記入例】はこちらにございます。

お支払い・受取

申し込みの際に先に開示申請料金をいただきます。
その後開示の準備がができましたら、申込書に記載いただいたご連絡先に連絡し後から料金をお伝えいたしますので、ご来院時に料金支払いの上、書類をお受け取り下さい。
お受け取りの際は、診療記録開示申請書兼受領証の控えと申し込みの方の身分証が必要です。

郵送でのお申し込み

事前に電話にてご連絡ください。
医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院 0584-77-6110

申込書をダウンロードし、ご記入の上、必要書類と併せて、下記郵送先の住所まで後郵送下さい。

郵送していただくもの

患者本人によるお申し込みの場合  参照

  • 診療記録開示申請書兼受領証
  • 身分証(運転免許証、マイナンバーカード、旅券等 顔写真付のもの)コピー

代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合  参照

  • 診療記録開示申請書兼受領証
  • 身分証(運転免許証、マイナンバーカード、旅券等 顔写真付のもの)コピー
  • 委任状若しくは同意書(※委任する旨の記載があれば、書式は問いません。下記の委任状記入例を参考下さい)
    ※代筆の場合は、印鑑が必要です。
    ※未成年の場合は、委任状の記載は不要です。患者本人の身分証コピーと申込者(家族様)の身分証のコピーを同封して下さい。
  • 患者本人が亡くなられている場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)原本を同封して下さい。
    ※患者本人が亡くなられている場合は、委任状は不要です。
  • 別途、必要な書類等があれば当院から連絡させていただきます。

【診療記録開示申請書兼受領証】のダウンロードはこちらからお願いします。
【委任状】はこちらにございます。  【委任状記入例】はこちらにございます。

郵送宛先

〒503-0015 岐阜県大垣市林町6丁目85-1
医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院 医事課 カルテ開示担当宛

お支払い・受取

窓口で受取の場合

文書料金は、受取の際にお支払いとなります。
受取の際は以下を必ずお持ちください。

  • 診療記録開示申請書兼受領証控え
  • 身分証(運転免許証、マイナンバーカード、旅券等 顔写真付のもの)コピー
    ※顔写真付の証明書がない場合は、2点の確認書類をご提示ください。(例:住民票と個人番号等など)

郵送で受取の場合

完成後、お支払い金額について連絡させていただき、入金確認後に郵送いたします。
※ご入金は下記の口座へお願いいたします。振込み手数料は患者様負担となります。

● 取引銀行  大垣共立銀行(0152)
● 支店名   本店営業部(001)
● 預金種類  普通預金
● 口座番号  1572964
● 名義    医療法人徳洲会 大垣徳洲会病院 理事長 東上 震一
       (イリョウホウジントクシュウカイ オオガキトクシュウカイビョウイン リジチョウ ヒガシウエ シンイチ)
       ※ お振込の際は、必ず患者様のお名前でお振込ください

【郵送に関する注意事項】
  • 郵送による盗難・紛失・破損等について当院では、一切の責任を負いかねます。
  • レターパックをご希望の場合は郵便局などでご購入いただき、宛名を記載してからお申し込み時に同封してください。
  • 書類の量が多い場合は着払いにて郵送させていただきます。
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